2018年8月12日10時50分許，位於我區九龍鎮九龍大道西223號的廣州康耐登家居用品有限公司廠內，由廣州盛璟環保工程有限公司承包的中央除塵係統安裝工程發生一起高處墜落事故，造成現場一名安裝工人饒紹興從廠區安裝房頂墜落至廠區內，經現場搶救無效死亡。  

一、事故基本信息  

（一）事故基本情況  

1.事故發生時間：2018年8月12日10時50分許  

2.事故地點：廣州市黃埔區九龍鎮九龍大道西223號  

3.事故類別：高處墜落  

4.傷亡情況：死亡1人   

5.事故等級：一般事故  

（二）事故單位基本情況  

1.事故單位  

單位名稱：廣州盛璟環保工程有限公司（以下簡稱盛璟公司）  

住所：廣州市番禺區沙頭街蓮湖村南莊路10號  

法定代表人姓名：胡伯東  

公司類型：有限責任公司  

統一社會信用代碼：9144011357601777XE  

2.事故相關單位  

單位名稱：廣州康耐登家居用品有限公司（以下簡稱康耐登公司）  

住所：廣州黃埔區九龍鎮鎮龍村竹園社  

代表人姓名：劉用  

公司類型：有限責任公司（中外合資）  

統一社會信用代碼：9144010174188742X8  

經營範圍：家具製造業。  

（三）事故相關人員基本情況  

胡伯東：男，46歲，盛璟公司法定代表人。  

張朝強：男，26歲，盛璟公司技術員、設計師，中央除塵係統安裝工程的實際負責人、發包合同的委托代理人。  

蒙少張：男，37歲，中央除塵係統安裝工程的實際承攬人、現場指揮。  

李向陽：男，40歲，盛璟公司聘請的臨時安裝工。  

張世滔：男，29歲，盛璟公司聘請的臨時安裝工。  

饒紹興：男，29歲，盛璟公司聘請的臨時安裝工，事故死者。  

馮勇：男，34歲，康耐登公司安全主任。  

徐國軍：男，39歲，康耐登公司機電主任、施工現場負責人。  

馮喜德：男，43歲，汽車起重機司機。  

二、事故發生經過和應急處置情況  

（一）事故發生詳細經過  

2018年8月12日10時50分許，位於我區九龍鎮九龍大道西223號的廣州康耐登家居用品有限公司廠內，由廣州盛璟環保工程有限公司承包的中央除塵係統安裝工程發生一起高處墜落事故。8月12日上午8時許，蒙少張、張世滔、李向陽、饒紹興4人在康耐登公司1#車間東邊入口處安裝中央除塵係統設備。首先，蒙少張與饒紹興兩人通過吊機提升至該廠房屋頂，準備安裝除塵煙囪，吊機將2人吊至廠房房頂後，再把吊臂降下來，準備把煙囪吊至原先約定的位置；其次，站在地麵的李向陽、張世滔開始指揮吊車吊煙囪，煙囪立起來後，煙囪上端距離廠房邊約1米，距離太遠，無法與中央除塵係統的主機對接，吊車隻能把煙囪放下，打算重新再吊一次；最後，就在煙囪下放來過程中，饒紹興走到距離廠房邊緣13.5米處，踩破廠房屋頂的采光瓦，從約9米的高處墜落至1#車間地麵，經搶救無效當場死亡。  

（二）事故發生後的應急處置措施  

接報後，廣州市黃埔區公安分局、廣州黃埔區安全生產監督管理局、九龍鎮政府等相關部門均在接報後第一時間派人趕赴事故現場進行了善後協調與處置，要求盛璟公司、康耐登公司做好事故善後工作，配合做好事故調查，工程立即停工進行安全生產隱患排查。經協商，盛璟公司與死者家屬達成了書麵協議，賠償饒紹興家屬人民幣120萬元。  

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失  

（一）傷亡情況  

人員傷亡情況：死亡 1人、重傷 0 人、輕傷 0 人  

（二）直接經濟損失  

死者善後賠償人民幣120萬元。  

四、事故調查情況  

（一）中央除塵係統安裝工程基本情況  

中央除塵係統安裝工程位於我區九龍鎮九龍大道西223號的廣州康耐登家居用品有限公司1#生產車間，發包單位是康耐登公司，承包單位是盛璟公司，工程內容是將中央除塵係統安裝在康耐登公司1#廠區入口上方處，合同工期9天，工程總價23.5萬元。  

（二）中央除塵係統安裝工序情況  

中央除塵係統由下箱體、上箱體、進出風管、風機加煙囪管4個部分組成，除塵係統所需要用到的材料全部是由盛璟公司通過汽車運輸到康耐登公司1#廠房旁邊，再由蒙少張等4名工人按照設計圖紙現場拚裝好後，用汽車起重機吊裝中央除塵係統安裝。事故發生在吊車吊起煙囪後，發現煙囪遠離風機安裝口，無法安裝，需要重新吊裝的操作過程中。  

（三）安全生產協議情況  

康耐登公司（甲方）與盛璟公司（乙方）簽訂有《安全協議書》，合同中約定了“在乙方進入甲方工作期間，因乙方人員直接責任或因乙方對作業現場管理不善等原因，發生生產安全事故、火災事故、治安案件及刑事案件的，由乙方承擔全部責任，交由政府有關部門處理。對造成甲方及第三方人員傷亡、財產損失的，乙方承擔由此給甲方及第三方造成的全部損失。……”  

（四）事故現場勘察情況  

8月13日，執法人員在康耐登公司設備部主任徐國軍的陪同下，對事故現場進行了勘驗，並製作了勘驗筆錄（穗埔）安監勘〔2018〕A012號，拍攝了現場照片。事發地點在康耐登公司的1#號廠房入口處，廠房建造於2002年，廠房長225米，寬55米。廠房房頂12800平方米，房頂每隔13.5米有80厘米寬的玻璃纖維采光瓦，當時安裝工人蒙少張和饒紹興正在1#廠房上方施工作業。饒紹興來到離廠房邊緣13.5米處的采光瓦上方，踩破了采光瓦， 饒紹興從9米高的廠房頂部墜落至廠房內部，當場死亡。  

（五）事故示意圖  

   

  

（六）安全管理架構情況  

1.康耐登公司董事長是劉用，公司員工500人，馮勇是公司專職的安全生產管理人員，公司設置了安全生產管理委員會，由各部門的負責人兼職各部門的安全生產管理人員。  

2.盛璟公司法定代表人是胡伯東，公司有18人，未設置專門的安全生產管理機構，未設置兼職或專職的安全生產管理人員。  

（七）安全生產協議和統一協調管理情況  

康耐登公司製定了《安全協議書》規定了“甲方安全管理部門負責對《合同》中有關乙方工作區域、工作內容、安全管理職責等內容進行核對確認，並根據《合同》為乙方辦理入廠手續。未簽訂合同或合同約定不明確的，安全管理部門有權拒絕為乙方辦理入廠手續；甲方有權對乙方的工作區域、工作內容進行安全監督和檢查，對檢查發現的安全隱患，甲方有權下發《隱患整改通知單》，責令乙方進行整改。對重大安全隱患整改不力的，甲方有權暫停乙方的工作。”  

盛璟公司未製定安全生產管理製度，未設置安全生產管理機構，未配備專職或兼職的安全生產管理人員，未派出該工程的現場安全管理人員，隻製定了中央除塵係統技術方案，但是沒有製定具體的施工安裝方案和安全操作規程。  

（八）勞動防護用品的使用情況  

根據現場勘查和詢問相關人員，蒙少張，饒紹興均未係掛安全帶，未佩戴安全帽等勞動防護用品。  

（九）安全培訓教育情況  

康耐登公司對盛璟公司入廠施工工人饒紹興、蒙少張、張世滔、李向陽進行過安全培訓教育和安全技術交底；盛璟公司未對本公司施工人員進行安全培訓教育和安全技術交底；蒙少張未對饒紹興、張世滔、李向陽進行過安全培訓教育。  

（十）安全生產管理履職情況  

1.康耐登公司落實了安全生產責任製，製定了安全生產的規章製度和操作規範，派出了徐國軍、馮勇負責該工程的安全生產管理工作，但徐國軍、馮勇未能及時排查生產安全事故隱患，未能及時製止違反操作規程的行為。  

2.盛璟公司未製定公司的安全生產責任製，未製定安全生產規章製度和操作規程，未對公司員工進行安全培訓教育，施工現場未派出專職的安全生產管理人員，並將工程發包給不具備施工資質的個人。  

（十一）汽車起重機及操作情況  

事故中吊裝作業使用的汽車起重機車牌號是粵AC319，車輛類型是徐工牌重型非載貨專項作業車，車主是譚仕英，駕駛操作人員是馮喜德，車輛及司機均提供了有效資質。事故發生前，馮喜德違規使用該汽車起重機將蒙少張、 饒紹興從地麵吊運到了9米高的1#廠房屋頂。  

五、事故原因分析  

（一）直接原因  

安裝工饒紹興在康耐登公司廠房屋頂高處作業過程中踩破了1#廠房屋頂的采光瓦，導致從廠房屋頂處墜落地麵致死。  

（二）間接原因  

1、盛璟公司施工過程未落實安全生產主體責任，未製定現場施工方案，未實施施工安全管理。  

2、盛璟公司未對施工作業人員進行安全技術交底和安全教育培訓，未為施工人員提供高處作業相關的安全防護用品。  

3、盛璟公司未對施工作業人員進行安全技術交底和安全教育培訓，未為施工人員提供高處作業相關的安全防護用品。  

（三）事故性質認定  

綜上所述，本次事故是一起作業人員違反操作規程，生產經營單位安全管理不到位導致的生產安全責任事故。  

六、事故責任認定和對責任者的處理意見  

為深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關責任單位和責任人的責任，教育有關人員，提高安全管理意識，防止同類事故再次發生，依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定，本著實事求是、尊重科學和“四不放過”的原則，對事故責任單位和責任人提出如下處理意見：  

（一）盛璟公司  

依據《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章製度和安全操作規程；並向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。”、第四十六條 第一款“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。”以及《J80—2016建築施工高處作業安全技術規範》條款3.0.3，高處作業施工前，對作業人員進行安全技術交底培訓，並應配備高處作業防護用品。”的規定， 盛璟公司未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章製度和安全操作規程，將工程發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的蒙少張，未對作業人員進行安全技術交底，未為作業人員配備高處作業防護用品的行為違反了上述法律、國家標準，對事故的發生負有責任。  

依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門給予法律規定的行政處罰。建議該處罰由廣州市黃埔區安全生產監督管理局組織實施。  

（二）饒紹興  

依據《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章製度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”的規定，饒紹興作為盛璟公司安裝工人，未正確佩戴和使用勞動防護用品，違反了上述法律，對事故的發生負有責任。但鑒於饒紹興已經死亡，建議不再追究其責任。  

（三）蒙少張  

     依據《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責  ……（六）製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；”、《J80—2016建築施工高處作業安全技術規範》條款3.0.3，高處作業施工前，對作業人員進行安全技術交底培訓，並應配備高處作業防護用品。”；以及廣州盛璟環保工程有限公司與蒙少張簽訂的《安裝工程承包合同》第九項 安全條款 2、人員進場必須做好安全教育工作，及時做好書麵安全交底及安全措施工作，嚴格按照現行的有關安全操作規程施工，執行業主方和工地有關安全生製度（處罰標準）……7、特殊工種施工人員必須持有效證件上崗，如電焊工等。高空作業需依規佩戴安全繩、安全帽……”的規定，蒙少張作為該中央除塵係統安裝工程的實際承攬人、現場指揮人、現場安全管理人員，存在違章指揮的行為，在高空作業施工前，未對作業人員進行安全技術交底培訓，未為作業人員配備高處作業勞動防護用品的行為，違反了上述法律、國家標準和《安裝工程承包合同》管理規定，對事故的發生負有責任。  

依據《最高人民檢察院、公安部關於公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規定（一）》第八條“在生產、作業中違反有關安全管理的規定，涉嫌下列情況之一的，應予立案追訴：（一）造成死亡1人以上，或者重傷3人以上的……”以及《關於查處安全生產違法犯罪工作中協調配合的暫行規定》的規定，蒙少張違反國家標準相關安全管理要求，導致一人死亡的安全生產事故發生行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送廣州市黃埔區分局調查處理。  

（四）張朝強  

依據《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責  ……（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；”的規定，張朝強作為盛璟公司股東之一，中央除塵係統安裝工程項目的實際負責人，發包合同的委托代理人，未檢查本項目的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，未及時糾正冒險作業，在承接到康耐登公司的中央除塵係統安裝工程後，將安裝工程發包給不具備施工資質、安全生產條件的個人，在安裝工人施工過程中，未對作業人員進行安全技術交底培訓，未為作業人員配備高處作業勞動防護用品，未委派專人到現場進行高處作業、起重作業的監督管理的行為，違反了上述國家法律規定，對事故的發生負有責任。  

依據《最高人民檢察院、公安部關於公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規定（一）》第八條“在生產、作業中違反有關安全管理的規定，涉嫌下列情況之一的，應予立案追訴：（一）造成死亡1人以上，或者重傷3人以上的……”以及《關於查處安全生產違法犯罪工作中協調配合的暫行規定》的規定，張朝強違反國家標準相關安全管理要求，導致一人死亡的安全生產事故發生行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送廣州市黃埔區分局調查處理。  

（五）胡伯東  

依據《中華人民共和國安全生產法》第十八條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任製；（二）組織製定本單位安全生產規章製度和操作規程；（三）組織製定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃；……（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患……”的規定，胡伯東作為盛璟公司的法定代表人、公司主要負責人，存在未建立公司安全生產責任製，未組織製定公司安全生產規章製度和安全操作規程，未督促、檢查本公司安全生產工作，對作業人員沒有配備安全帶的違規行為未能檢查督促到位，將中央除塵係統安裝工程發包給不具備資質的個人蒙少張的行為，違反了上述法律規定，對事故的發生負有責任。  

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款……”的規定，應給予胡伯東法律規定的行政處罰。建議該處罰由廣州市黃埔區安全生產監督管理局組織實施。  

（六）馮喜德  

依據《起重機械安全規程》“5．1．2 安全技術要求，5．1．2．1 有下述情況之一時，司機不應進行操作：d．被吊物體上有人或浮置物”的規定，馮喜德作為具備特種作業資質（Q8）的汽車起重機的操作人員，明知汽車起重機不允許吊運人員，違規操作汽車起重機吊運人員，違反了上述國家標準，應給予法律規定的行政處罰，建議由區質監局依職權作出處理。  

（七）馮勇  

依據《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責  ……（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”的規定，馮勇作為康耐登公司的安全生產管理人員，未檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，未製止和糾正違章指揮、強令冒險作業的行為違反了上述法律規定，對事故的發生負有責任。  

建議康耐登公司根據公司相關管理規定作出處理，並將處理結果書麵上報廣州市黃埔區（廣州開發區）安全生產監督管理局。  

（八）徐國軍  

 依據《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責  ……（六）製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”的規定，徐國軍作為康耐登公司機電主任、施工現場負責人，未能在施工現場進行製止和糾正違章指揮；未能及時製止安裝工人冒險作業、違反操作規程的行為，違反了上述法律規定，對事故的發生負有責任。  

建議康耐登公司根據公司相關管理規定作出處理，並將處理結果書麵上報廣州市黃埔區（廣州開發區）安全生產監督管理局。  

七、事故防範和整改措施  

盛璟公司  

1.嚴格按照法律法規落實企業安全生產主體責任，製定安全生產規章製度和操作規程，加強安全生產培訓教育，從根本上保證企業具備安全生產條件。  

2.按規定配備安全生產管理人員，遵守好發包單位製定的相關安全生產管理製度和操作規程的要求，細化崗位安全管理規定，杜絕違章冒險作業、違反勞動紀律等違規行為，消除安全隱患，防止類似事故的發生。  

3.應嚴格履行發包單位安全生產主體責任，督促承包單位嚴格落實安全生產主體責任，加強對管理人員、外來作業人員的安全教育培訓，加強對施工現場的安全管理，及時發現並製止施工人員的違章行為。